مباحثي پيرامون حق ­بيمه سرانه درمان - علي‌اصغر احمد کيا دليري/ دانشجو دکتري اقتصاد سلامت و مشاور اقتصاد سلامت دفتر برنامه‌ريزي بيمه‌هاي درمان وزارت رفاه و تأمين اجتماعي
به کجا چنين شتابان!؟

همان‌گونه که مستحضريد بحث حق‌بيمه سرانه درمان سال 1388 چند هفته‌اي است که به بحث داغ محافل بهداشت و درمان تبديل شده و افراد مختلف با اهداف و نيت‌هاي متفاوت در اين باب به اظهارنظر پرداخته‌اند. در اين نوشته قصد دارم تا در خصوص اظهارات انجام شده، نکاتي را يادآور شوم...

1 بحث اول به تفاوت ميان مفهوم حق‌بيمه سرانه درمان و سرانه مخارج سلامت مربوط مي‌شود. بر اساس ماده 1 قانون بيمه همگاني خدمات درماني، حق‌بيمه سرانه درمان، مبلغي است که بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درماني، براي هر فرد در يک ماه تعيين مي‌گردد. از سوي ديگر، سرانه مخارج سلامت عبارت است از مجموع مخارج عمومي (دولت و مؤسسات تأمين اجتماعي) و خصوصي (بيمه‌هاي خصوصي، موسسات غيرانتفاعي و خانوارها) بر روي سلامت به ازاي هر فرد در يک کشور. علي‌رغم اين تعاريف، به نظر مي‌رسد که برخي دوستان سعي دارند تا حق‌بيمه سرانه درمان (که در حال حاضر براي افراد عضو صندوق‌هاي کارکنان دولت، ساير اقشار، خويش‌فرما و نيروهاي مسلح اعمال مي‌شود) را به جاي سرانه مخارج سلامت به کار بگيرند، لذا بر همين اساس معتقدند که سرانه 6500 توماني مشکلات سلامت کشور را افزايش داده و سرانه 13 يا 15 هزار توماني تمامي مشکلات سلامت را حل مي‌کند! و با همين ديدگاه، سرانه درمان ايران را با سرانه مخارج سلامت افغانستان مورد مقايسه قرار داده و مدعي هستند که سرانه درمان در ايران پايين‌تر از افغانستان است. اين در حالي است که سرانه مخارج سلامت در کشور ما بر اساس گزارش سازمان جهاني بهداشت (2008) در سال 2005 حدود 677 دلار (بر اساس برابري قدرت خريد با دلار آمريکا) بوده است که 378 دلار آن مخارج دولتي است. بر اساس همين گزارش، اين رقم براي افغانستان تنها 26 دلار بوده که تنها 5 دلار آن توسط دولت تأمين گرديده است (گزارش جهاني سلامت، 2008). بنابراين به نظر مي‌رسد در پس چنين اظهارنظرهايي اهدافي نهفته است که به ارتقاي سلامت مردم ارتباط چنداني پيدا نمي‌کند و اين‌گونه بحث‌ها به غير از ايجاد تشويش و نگراني در حوزه سلامت کشور آثار ديگري به دنبال نخواهد داشت. علي‌الخصوص هنگامي که از جانب برخي از نمايندگان محترم مجلس و کارشناسان وزارت بهداشت نقل مي‌شود.

2 بر اساس ماده 9 قانون بيمه همگاني خدمات درماني، حق‌بيمه سرانه درمان بايد با در نظر داشتن سطح درآمد گروه‌هاي بيمه‌شده و وضعيت اقتصادي و اجتماعي کشور تعيين شود. به نظر مي‌رسد هدف قانونگذار از اين ماده قانوني، در نظر گرفتن شرايط اقتصادي خانوارها و کاهش فشار مالي ناشي از پرداخت حق‌بيمه سرانه از دوش خانوارها است. حال سوال اين است که آيا افزايش حق‌بيمه سرانه درمان به 13 تا 15 هزار تومان به چنين هدفي کمک خواهد کرد؟ آيا اصولا چنين دغدغه‌اي در دوستاني که مدعي افزايش حق‌بيمه سرانه درمان به مبالغ مذکور هستند، وجود دارد!؟

3 بحث ديگري که در روزهاي اخير پيرامون حق‌بيمه سرانه درمان مطرح گرديده، ادعاي افزايش برابري و عدالت به واسطه افزايش حق‌بيمه سرانه درمان است. اين در حالي است که تعيين حق‌بيمه به صورت مبلغ ثابت (يعني همان اتفاقي که به‌واسطه تعيين سرانه در صندوق‌هاي کارکنان دولت، ساير اقشار، خويش‌فرما و نيروهاي مسلح در کشور اتفاق مي‌افتد) در ادبيات اقتصاد سلامت، به عنوان يک روش تأمين مالي نزولي که به شدت ناعادلانه است، مدنظر قرار مي‌گيرد. بايد به ياد داشته باشيم که بر اساس ماده 13 قانون بيمه همگاني خدمات درماني، يک سوم از سرانه درمان تعيين شده بايد توسط کارکنان صندوق‌هاي مذکور پرداخت شود و لذا افزايش آن به اين معنا است که مبلغ اضافه شده سهم بيشتري از درآمد افراد داراي درآمدهاي پايين را در
برمي‌گيرد و از اين منظر بر نابرابري عمودي موجود در اين صندوق‌ها مي‌افزايد.

4 عده‌اي از عزيزان مدعي شده‌اند که افزايش سرانه درمان مي‌تواند از مخارج کمرشکن سلامت جلوگيري نمايد! مخارج کمرشکن سلامت برابر است با مخارج سلامت خانوار تقسيم بر ظرفيت پرداخت خانوار که اگر مقدار اين نسبت از 4/0 بالاتر باشد آنگاه خانوار دچار هزينه‌هاي کمرشکن سلامت مي‌شود (ظرفيت پرداخت خانوار برابر است با کل مخارج خانوار منهاي مخارج معيشتي خانوار مانند غذا، پوشاک، سرپناه و غيره). همان‌گونه که مشاهده مي‌کنيد اين شاخص علاوه بر صورت کسر، داراي مخرجي نيز مي‌باشد، لذا هر چند که افزايش مخارج عمومي در سلامت، با فرض ثابت ماندن کل مخارج سلامت در طول دوره مورد نظر مي‌تواند از طريق کاهش پرداخت مستقيم از جيب خانوارها موجب کاهش اين شاخص شود، اما تغييرات مربوط به مخرج کسر نيز در تغييرات آن مؤثر است. اگر خانواري مجبور باشد قسمت عمده مخارج خود را به مخارج معيشتي اختصاص دهد، آن‌گاه با کوچکترين مخارج سلامتي دچار هزينه‌هاي کمرشکن سلامت مي‌شود، لذا افزايش منابع سلامت به تنهايي و بدون بهبود وضعيت اقتصادي خانوار، ارتقاي سطح تحصيلات افراد جامعه، بهبود زيرساخت‌هاي خارج از بخش سلامت، تغيير رفتار افراد و ... نمي‌تواند از مخارج کمرشکن سلامت جلوگيري کند و به همين خاطر است که بحث عوامل اجتماعي مؤثر بر سلامت (SDH) از سوي کميسيون اقتصاد کلان و سلامت سازمان جهاني بهداشت به عنوان مؤلفه‌اي مهم و اثرگذار در تعيين وضعيت سلامت جمعيت يک کشور مورد تأکيد قرار مي‌گيرد (اهميت اين موضوع به اندازه‌اي است که در حال حاضر کميسيون عوامل اجتماعي مؤثر بر سلامت به شکل مستقل در سازمان بهداشت جهاني تشکيل گرديده است). از سوي ديگر، جهت کاهش مخارج کمرشکن سلامت، راهکارهايي همچون گسترش پوشش جمعيت از طريق مکانيسم‌هاي پيش‌پرداخت (توسعه بيمه‌ها)، حمايت از افراد فقير و محروم، طراحي يک بسته مزايا، تعيين سطح مشارکت بيماران در هزينه‌ها و غيره پيشنهاد مي‌شود، بنابراين باز هم تأکيد مي‌کنم که افزايش حق‌بيمه سرانه لزوما به معناي کاهش مخارج کمرشکن سلامت نيست و حتي ممکن است با افزايش حق‌بيمه سرانه به 13 تا 5 هزار تومان، امکان پوشش بخشي از جمعيت که تحت پوشش بيمه سلامت نيستند نيز کاهش ‌يابد، زيرا هم توان افراد براي پرداخت سهم خود کاهش مي‌يابد و هم آنکه افزايش بار مالي ايجاد شده بر دوش دولت ممکن است به عنوان مانعي در گسترش پوشش بيمه به کل جمعيت کشور عمل نمايد (هدفي که در حال حاضر از طريق صندوق بيمه ايرانيان در حال پيگيري است).

5 بحث ديگري که وجود دارد اين است که آيا با افزايش حق‌بيمه سرانه درمان، ميزان تعرفه‌ها ثابت مانده و تغييري نمي‌کند يا حداقل رشد کمتري از آن خواهد داشت؟ چون تنها در اين صورت است که افزايش حق‌بيمه سرانه مي‌تواند پرداخت مستقيم از جيب مردم را کاهش داده و به ارتقاي برابري در تأمين مالي مراقبت سلامت و همين‌طور کاهش خانوارهاي دچار مخارج کمرشکن سلامت کمک کند، اما واقعيت است که متأسفانه بر اساس ماده 8 قانون بيمه همگاني خدمات درماني، تعرفه‌هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس سرانه‌ها تعيين مي‌شود! (مکانيسمي که فاقد هر گونه مبناي علمي است، زيرا منطقي آن است که حق ‌بيمه بر اساس مزاياي انتظاري تعيين شود که تعرفه نيز از عوامل مؤثر بر مزاياي انتظاري است، لذا سرانه بايد بر اساس تعرفه تعيين شود و نه تعرفه بر اساس سرانه).

روندهاي رخ داده در سال‌هاي گذشته نيز نشان داده که معمولا تعرفه‌ها همگام با رشد حق‌بيمه سرانه افزايش يافته و در برخي سال‌ها اين رشد بيشتر از رشد حق‌بيمه سرانه بوده است، لذا اگر قرار باشد با افزايش 100 درصدي حق بيمه سرانه، تعرفه‌ها نيز به همين نسبت رشد يابند، آنگاه بايد به فوايدي که برخي دوستان براي افزايش حق‌بيمه سرانه ذکر کرده‌اند با ديده شک و ترديد نگريست.

6 در سال‌هاي اخير بحث «منافع حاصل از کارايي» (Efficiency Gain) به عنوان يک منبع تأمين مالي در ادبيات اقتصاد سلامت مورد تأکيد جدي قرار گرفته است. در حقيقت اعتقاد بر آن است که به هنگام محاسبه مقدار مخارجي که بايد روي سلامت اتفاق بيفتد، موضوع کارايي نظام سلامت بايد مورد توجه ويژه قرار بگيرد. مقدار منابع مورد نياز براي دستيابي به يک سطح و محدوده مشخص از مراقبت سلامت، تنها به اين موضوع که چه خدماتي ارايه مي‌شوند، مربوط نمي‌شود، بلکه به ميزان کارايي ارايه اين خدمات نيز ارتباط پيدا مي‌کند. از لحاظ تئوريک، يکي از اهداف اصلي افزايش منابع عمومي سلامت، افزايش دسترسي به خدمات مراقبت سلامت براي فقرا و گروه‌هاي کم‌درآمد است، اما اتفاقي که در واقعيت به وقوع مي‌پيوندد چيز ديگري است. مطالعات انجام شده در ساير کشورها نشان داده که افزايش مخارج عمومي سلامت اغلب به واسطه قدرت سياسي و اقتصادي گروه‌هاي خاص، به جاي فقرا به سوي اين گروه‌ها روانه شده است (Bates، 1981 و Foltz، 1990). حتي گزارش کميسيون اقتصاد کلان و سلامت سازمان بهداشت جهاني نيز نشان داده که تخصيص منابع مالياتي به برنامه‌هاي مراقبت سلامت اغلب به جاي افزايش برابري، موجب کاهش برابري ارايه مراقبت سلامت گرديده است (گزارش شماره 3 کميسيون اقتصاد کلان و سلامت سازمان بهداشت جهاني، 2002). حال سؤال اين است که دوستاني که معتقدند افزايش حق‌بيمه سرانه درمان به واسطه افزايش مخارج عمومي سلامت به طور قطع و يقين موجب بهبود وضعيت سلامت کشور مي‌گردد، معتقدند که اين‌گونه فشارهاي سياسي و ناکارايي در تخصيص اين منابع در کشور ما وجود ندارد و قطعا منابع تخصيصي به گروه‌هاي هدف خواهد رسيد؟ (اگر اين‌گونه است، پس چرا درصد اشغال تخت در بيمارستان‌هاي دولتي وضعيت چندان مساعدي ندارد؟ آيا فراواني دستگاه‌هاي تشخيصي درماني همچون MRI منطبق با استانداردهاي جهاني است؟ وضعيت مصرف داروهاي بتافرون در درمان بيماري MS از کدام استاندارد بين‌المللي پيروي مي‌کند؟). آيا افزايش مخارج سلامت در شرايطي که بسياري از سياستگذاران معتقدند تخصيص و استفاده از منابع موجود سلامت با کارايي همراه نيست، حقيقتا موجب بهبود برابري و ارتقاي سلامت و کاهش مشکلات اين حوزه مي‌شود؟ سؤالات از اين دست بسيارند، اما به نظر مي‌رسد تا بخشي‌نگري و تأمين منافع گروه‌هاي حرفه‌اي و خاص از تصميم‌گيري‌هاي سياستگذاران حوزه سلامت کنار گذاشته نشود، چنين بهبودي حتي با ده برابر کردن مخارج عمومي سلامت نيز اتفاق نخواهد افتاد. نهايتا، به نظر مي‌رسد حتي بدون افزايش کل مخارج عمومي روي سلامت نيز فضاي چشمگيري براي ارتقاي پيامدهاي سلامت از طريق بازتخصيص منابع موجود در نظام سلامت با تمرکز بر هزينه اثربخشي برنامه‌ها و مداخلات و همين‌طور ارتقاي کارايي در استفاده از منابع تخصيص يافته در کشورمان وجود داشته باشد.

7 و موضوع آخر، در تعيين مخارج مورد نياز بر روي سلامت، چهار رويکرد اساسي وجود دارد: فشار همتا (Peer Pressure)، اقتصاد سياسي (Political Economy)، تابع توليد (Production Function) و رويکرد بودجه‌بندي (budgeting). حال سؤال اين است که ارقام متفاوت مطرح شده براي مخارج سلامت کشور از جانب افراد مختلف، بر اساس کدام‌يک از اين رويکردها به دست آمده است؟ و مقايسه مخارج سلامت کشور ايران با کشورهايي که درآمد، وضعيت اپيدميولوژيکي، اثربخشي و قيمت نهاده‌هاي سلامت، رفتار مردم، نيازهاي اجتماعي و غيره در آنها متفاوت با کشور ما است، از کدام اصول علمي پيروي مي‌کند؟

در نهايت به نظر مي‌رسد علي‌رغم نياز به افزايش سهم بخش عمومي در مديريت منابع بخش سلامت در جهت ارتقاي سلامت مردم و کاستن از بار مالي ناشي از هزينه‌هاي سلامت از روي دوش خانوارها، دستيابي به رشد اقتصادي پايدار، بهبود قابليت اخذ ماليات و حق‌بيمه، بهبود توانايي‌هاي اجرايي و مديريتي در بخش سلامت، انباشت کارا و عادلانه منابع فعلي، تغيير روش‌هاي تعيين حق‌بيمه در جهت ارتقاي برابري و عدالت در صندوق‌هاي بيمه‌اي موجود، تعيين بسته مزايا بر اساس معيارهايي همچون اثربخشي، هزينه ‌اثربخشي و اصلاح شيوه‌هاي پرداخت در راستاي اهداف محدودسازي هزينه‌هاي کل و هزينه اثربخشي، اصلاح وضعيت تعيين تعرفه‌ها، شفاف نمودن طرف عرضه و تقاضا در نظام سلامت کشور، توجه جدي به عوامل اجتماعي مؤثر بر سلامت، ساماندهي به وضعيت توليت نظام سلامت و غيره، از جمله مداخلاتي هستند که بر افزايش منابع سلامت تقدم داشته و لازم است تا مديران و سياستگذاران حوزه سلامت قبل از آنکه با تزريق پول بيشتر به صورت غيرمسوولانه و غيرعادلانه که تأثيري به غير از گسترش مشکلات فعلي ندارد، با تفاهم بيشتر نسبت به انجام اين مداخلات اقدامات لازم را مبذول دارند.

مشاهده مطلب ارسال شده بعد